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防堵流感、新冠肺炎動起來:牙醫診所防疫措施及行為流程
據統計:超過 61% 的民眾會遵從醫師專業指示、或參與自己做治療決策的過程,因此牙醫師在流行疾病的防疫觀念傳達可藉身份導正民眾恐慌心態,強化疫情介紹與衛教,建構出更專業卻又親近的醫患關係。其實牙醫只要每間診所都做好基本自身防護、例行性清潔與防疫衛教指引,一次增加一點小改變就能協助控制疫情,確保病患、診所醫師與工作人員的自身健康。

觀念決!先有正確防疫觀念再說行動

世上病毒何其多?作為醫療鏈一環的牙醫診所不是只有近期的「新型冠狀病毒」需擔心,可能面臨的潛在高傳染疫病還包括(但不限於):
  1. 上呼吸道疾病
  2. 流行性感冒
  3. 腸病毒
  4. 諾羅病毒
面對這些病毒或病菌,該如何進行更有效的防護或認知建構呢?在前一篇文章《什麼是武漢肺炎(新型冠狀病毒)?牙醫診所應有的認知》中,我們提到牙醫師需養成「檢疫 ⥤ 防疫」的認知與習慣,從認識病毒到傳播途徑與症狀,掌握後得以針對病毒特性設立防火牆,建立診所專屬 SOP 確實防範疫情入侵與再傳播,才可維護工作人員或病患的健康。

牙醫師應建立較病患先進的正確抗疫觀念

牙醫師具備高度專業性與地域性,全民防疫行動中可擔任起提供病患對各流行疫情正確認知、價值觀、減緩社會緊張情緒的重要角色;接觸的病患也會在過程中因感受到醫師的專業與關懷,而備感溫馨,強化診所信任度。

傳遞資訊與觀念給病患前,牙醫師必須先完成內部教育訓練。針對診所內醫師、助理、工作人員的防疫訓練非常重要,因為他們是診所面對病患的第一關,尤其是正面、近距離接觸的櫃檯人員,對阻擋疫情入侵最為關鍵。因此,內部人員的教育訓練是第一步。

內部人員的教育訓練是防疫第一步

抗疫教育訓練內容涵括對病毒的基礎認識、疫情的即時掌握與診所控管機制等,如下所列舉:

  • 病毒的生成、傳播途徑與潛伏期
  • 確診或疑似病患的外顯或隱性症狀
  • 對疫情的即時掌握
  • 病患的應對、衛教資訊提供與教育
  • 緊急事件的處置辦法
  • 貫徹診所日常清潔與消毒流程

完成教育訓練後,下一步是建立防線,做好相關防護與阻隔。在此稍做分類,由病患上門到治療結束離診,可大致區分為四道防線,由外而內全方位管控:

  • 第一道防線:初步檢疫
  • 第二道防線:查旅遊史
  • 第三道防線:隔絕防護
  • 第四道防線:感染控管

第一道防線「檢疫」很重要。如同海關作為出入境管控第一關,診所的防疫由初步的檢疫關卡開始。目前最普遍初篩方式是溫度量測,佐以簡短諮詢與乾洗手動作,完成第一階段的篩檢。

以武漢肺炎為例,新北市牙醫師公會提醒,健保署與移民署已合作將旅遊史內有高風險地區者存入健保醫療資訊雲端查詢系統,會將 14 天內的高風險個案建置於摘要區,作為提示,而且約診前一天即可查看該病患之提示。因此,診所第二道防線便是「確認背景歷史」,透過查知熟悉以增加防護等級。

第三道防線是落實日常基本的清潔消毒,與人員、器械、設備的隔絕防護等,甚至是個案的緊急隔離區設置。污染物處理是最後一道容易輕忽的防線,必須謹守污物處置流程,避免感染的發生。

以上是診所面對任何疫情發生時應有的積極主動準備,而其中絕大部分更需要是診所日常就應建立的觀念與流程。請記得,病患是診所收入來源,越福澤患者便越能增加他們對診所的黏著度與信任感。

按人類近代史來看,流行性疾病不會有停止的一天,診所應隨時做好應戰準備並透過知識作為與病患進一步接觸的介質,才能真正奠定自身專業品牌價值。

數據:醫師能改變民眾的觀點

前衛福部部長、前感染科醫學會理事長林奏延在訪問裡,提及「新型冠狀病毒就傳染力與嚴重性看來,其實沒有上一次 SARS 冠狀病毒嚴重」,台灣已有對抗  SARS 的經驗,呼籲只要自身健康管理做好,就不必對疫情過度恐慌,「不能掉以輕心,也不要過度恐慌」。

民眾其實很信賴醫師,至少會希望醫師參與自己的治療決策流程,並冀盼可在日常防護上能得到專家的指導,免得惶惶不得終日。如上篇文章提到的 Family Practice 期刊「病患信任指數」研究中約 62% 的病患希望獲得醫師專業建議、跟隨醫師的治療建議、甚至參與決策過程,但是實際不希望係由自己下決定,醫師角色的重要性與話語權可見一斑。

與其置身事外,不如走入群眾、強化新冠肺炎疫情的介紹與衛教,透過正確知識教育病患觀念,才能透過引致眾人恐慌的混亂中逐漸建構出更專業卻又親近的醫患關係。

國際認可的醫療院所防疫措施

世界衛生組織(下稱,WHO)於今年一月發表機構對新型冠狀病毒的預防感染與管控機制提出下列五點指引:

  • 早期認知及來源控制
  • 標準預防
  • 針對可疑案例進行額外預防
  • 行政管制
  • 室內環境及工程控制

「早期認知及來源控制」包括篩測問卷準備與填寫、強化工作人員警覺性、確保病患隔離空間等,利用教育訓練辨別可能症狀,提早查知疑似患者,加強管控也同時保障其他患者或工作人員的安全;「標準預防」主要為加強清潔手部,維護個人衛生,並做好呼吸道的保護,依風險評估,配戴合適的口罩或防護具。

此外,公共場所須徹底執行標準清潔與消毒作業;「針對可疑案例進行額外預防」即針對疑似案例或有疫區旅遊史的家人、朋友、訪客等需保持一定距離,佩戴醫療級口罩,配合病房隔離或居家隔離政策;「行政管制」上需建立感染預防及控制標準作業程序(IPC),創設隔離室或實驗室,增進若有疑似案例的緊急應變能力等。最後是「室內環境及工程控制」,做好適當的環境通風換氣與空氣清淨除菌等措施。

那麼具體的診所防疫動作原則有哪些?

菲律賓熱帶藥物研究機構 Dr. Dessi Roman 撰寫了醫療院所針對流行性疾病的預防與管理 Guideline,他在指導原則中列舉了 6 項防疫主要動作,一起來看看:

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1. 演練你的各式因應

緊隨國家衛生機構指示,配合進行相應措施,並依所在地區疫情上調或下修因應策略與步驟(無案例、一個確診案例、嚴重社區群聚感染等)。

2. 指定專責小組處理疑似或確診患者

訓練並制度化你的工作人員,尤其是專責人員或小組。此外,隨時關心國家及醫療機構因應疫情的教育指導,變更自身規劃。

3. 指定分流之獨立區域

「分流」指在篩選和分類病患後,將疑似個案引導至獨立隔離區域,避免影響其他患者,引起不必要的爭議。

4. 了解各疾病的傳播途徑與預防方式

如前段所述,教育訓練是診所對抗疫情的第一步,因此事先確保工作人員都知曉相關資訊與常識,才能對症下藥,有效預防。

5. 對每位病患應用標準預防措施

特別是在有疫情發生時,切記針對每位來診病患都實施相同的基礎檢測,如溫度測量等,寧可多有準備。

6. 依病患病情程度有相應處置準備

檢視自身應對能力、空間、清點相關設備、防護工具、用具等數量是否足夠應付可能的短中長期抗戰。接著檢視人力、技能與其工作職掌。最後是預先確認附近哪間大醫院能針對該病做治療與收容。

這些機構的先期重點都放在「認知」並循「由內而外」原則進行 - 優先建立內部教育,全盤理解病毒後再進入「預防」階段,透過制定必須的標準作業守則與流程步驟,確保每個步驟被徹底落實,才能真正達到防疫目標。

牙醫診所應有的主動防疫行為

牙科屬侵入式治療,在施術行為裡常會直接地碰觸到病患的血液與唾液,而這正是多數傳染力較強的病原體藏匿的地方。手機高速運轉產生的唾液或組織容易透過霧狀彈射飛濺到醫師或助理的身體、衣物或器械設備上,造成診所內的交叉感染。因此,牙醫診所感染控制機制與防疫步驟之建立刻不容緩,應立即建構主動、積極且有效的防疫動作。

牙醫師公會全國聯合會理事長謝尚廷醫師分享自身診所控制感染的秘訣:友善的看診環境對病患來很重要,因為診所已做好相關防護措施,且不會拒絕 HIV 等疾病帶原者上門看診。除了手術、洗牙時會戴上口罩與面罩,更在器材貼上防護隔離紙,並訂定嚴謹的管理規則,明訂凡使用過或過期器械便須重新消毒處理,高消後分裝打包並註明日期。若治療已知 HIV、肝炎帶原者,會將器械單獨進行消毒,增加額外保障。

診所主動防疫行是重要而必須廣泛,但卻嚴謹、細膩兼具,在診所日常繁忙的工作裡如何透過一套可行、完善的施行準則建構更好的衛生條件與疫病防護,是每一位牙醫師需再思考的課題。

診所每日例行清潔作業

無論是耳鼻喉科、牙科、皮膚科等街上門庭若市的診所都會每天接觸到大量的病患,作為公共場域,診所更應恪盡義務,執行妥善的清潔步驟。此外,例行性的術中、術後消毒滅菌作業更是打造無菌診療空間的基礎,牙醫師可就下列各項要點重新檢視所內例行清潔是否到位,定時/不定時消毒、確實做好高消處理,加固診所防疫。

署立雙和醫院黃茂栓醫師針對診所環境清潔給出了多點原則,呼籲診所「清潔」是先決條件,也是最經濟、可靠的管控方式,而診所的清潔原則區分「低污染區」到「高污染區」。

診所內低污染區清潔

低污染區定義

  • 診所內部地面、桌面、等待區座椅、書報櫃、海報、廁所等
  • 掛號櫃台之桌面、筆、置物架等

低污染區清潔方式

  • 走道、廁所等若有髒污情形,應隨時清潔,並作紀錄
  • 診所診間、廁所洗手台應放置洗手液或肥皂,幫助手部清潔
  • 洗物槽、洗手台採用水溶性去污劑,避免傾倒污水時濺出
  • 診所保持空氣清淨減少異味
  • 每天或定期檢視無菌物品有效日期,超過日期需重新清洗、包裝與滅菌

診所內高污染區清潔

高污染區定義

  • 診療室之手術燈、診療椅、鋪單、塑膠隔離薄膜
  • 診療室之工具器械、設備、廢棄物處理
  • 污染物處理、集中室(若有)

高污染區清潔方式

  • 診療椅或地面受唾液、血液、分泌物等污染時,應使用 0.05-0.5% 漂白水擦拭
  • 清潔劑、消毒劑的使用須合乎國家檢驗標準,並謹遵使用說明書使用
  • 無法高壓滅菌或緊急使用之器械,清洗後應以 2% Cidex 類的消毒液浸泡至少 20 分鐘,再以生理食鹽水沖洗,晾乾後完成步驟

診所的防護機制

診所的防護機制由自身做起,醫師與工作人員每天大量接觸病患,可能成為病毒的傳播最佳媒介。透過強化防護機制,加強「手部清潔」、「個人防護裝備」、「診所緊急情況應變」、「牙醫師防疫身心準備」等面向準備,做好防護才能避免出現防疫漏洞。

手部清潔

目前專家認為防疫最重要的關鍵是「洗手」,那診所醫師、工作人員洗手的時機有哪些呢?

  1. 接觸病人之前
  2. 執行清潔/無菌操作技術前
  3. 暴觸病人體液風險後
  4. 接觸病人後
  5. 接觸病人週遭環境後

除酒精乾洗手外,若有明顯髒污,仍須使用肥皂、洗手液等清潔手部,但請勿因為想更潔淨而在使用肥皂後再用乾洗手,此舉可能造成皮膚炎發生。

目前專家認為防疫最重要的關鍵是「洗手」

個人防護裝備

請避免在使用下列防護裝備後污染到皮膚或衣物。

1. 口罩

診所應針對醫療用口罩與 N95 口罩訂定使用規範。

2. 手套
  • 穿戴符合工作之材質、尺寸之手套
  • 拋棄式手術手套請勿清洗重複使用,並用適當方法脫掉手套
3. 隔離衣
  • 當病人有較大量非強制性分泌物或體液排出時,請著防護衣
  • 請在施術區卸下隔離衣,並完成洗手
另外,眼睛、臉部等部位的防護依情況選擇合適的裝備。

發現疑似案例時的緊急應變

診所發現疑似病例,應啟動緊急應變機制,由專責小組或醫師將病患引導至預先準備的隔離區,與其他病患作分流,避免在診所內交叉感染。尤其是在疫情肆虐時,這些疑似病例的進入都將成為緊急情況,因此必須提前做好緊急應變準備、建立處置 SOP,才不會一時舉足無措。

緊急情況處置 SOP 可分為以下 5 個流程:

  1. 發覺疑似病例
  2. 緊急處置:隔離與防護
  3. 通報與後送
  4. 全面清潔消毒
  5. 人員狀況追蹤

請記得緊急情況處置 SOP 必須是先建立聯繫與通報清單,包括地區衛生單位的聯繫窗口、地區收容病例的大型醫院名單、1922 等防疫專線等,而在病患通報與轉出後,診所需進行全面清潔與消毒,並在事後持續自主管理與追蹤醫師、工作人員身體狀況約 14 天,確認無虞。

最後,緊急隔離設施的設置亦至關重要。診所設置獨立隔離區域或診療室注意事項:(僅作為暫時隔離待後送用)

  1. 靠近關卡(一般是門口)以便迅速轉移
  2. 一般區域與診療室有一定距離
  3. 適當的通風或獨立空調設備
  4. 擁有浴廁
  5. 有陽光或窗戶為佳
  6. 在隔離區張貼標誌告知其他患者注意
  7. 嚴格的人員進出管制與規定

牙醫師防疫身心準備

牙醫診所防疫的次要任務就是安撫病患的心理。提醒民眾在面對各種疫情時,切莫過度擔憂,影響身心健康與日常生活,也會因此造成非必要的物資瘋搶狀況。建議以「2 要 3 不」原則做好心理建設,「要」了解正確資訊、「要」採取正確防疫法;與「不要」過度追蹤新聞,「不要」聽信假訊息,減少「不必要」負面心理。

行為部分,牙醫診在疫情中的「病患溝通」可以利用下列方式:

  1. 在診所內外部張貼標語
  2. 工作人員隨時提醒各種診所內的 NG 行為
  3. 櫃檯人員或醫師以熟知、熟練的語氣,口頭介紹防疫相關知識
  4. 準備防疫衛教手冊供病人攜回詳閱與發送親友
  5. 電話等方式提醒約診時間時,一併提醒到診須知

結論

再次強調,終結流言與恐慌的最佳利器是建立正確知識與常識。診所除做好本身將防疫工作之外,牙醫師更需致力於讓民眾瞭解正確資訊與防疫方法,病患在專業人士的引導下才能有效降低所謂「病毒式焦慮」,身心一起防疫。

只要每間診所都做好基本自身防護、例行性清潔與防疫衛教指引,就能由小點至大面協助控制疫情,確保病患、診所醫師與工作人員的自身健康。

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