[案例分享] 林伯璣醫師 - 打破 Sinus Lift 鼻竇增高迷思

[案例分享] 林伯璣醫師 – 打破 Sinus Lift 鼻竇增高迷思

上顎的鼻竇(Sinus)增高一直是牙醫師想完美征服的術式,然而經常會遇到骨質條件不佳與空間不足的問題,失去多植體的支撐,造成穩定性不足與降低成功率。林伯璣醫師以兩個 Sinus Floor Augmentation 案例講解鼻竇垂直增高(Sinus Lift)手術,證明其操作的安全性且能獲得更好的預期成果。

Sinus Floor Augmentation 研究探討

Posterior Maxilla 的 bone quality 常不甚理想,cancellous bone 的 density 也很低〔註 12〕,在拔完牙或缺牙很久的 posterior maxillary region,由於 jaw bone 的 vertical resorption 及 maxillary sinus 的 pneumatic enlargement,常使其僅剩一層很薄的 cortical bone 和 low density 的 cancellous bone〔註 34〕,因此其 mechanical resistance 很低〔註 5〕,限制了對植體的 support〔註 6789〕,因而發展出 sinus floor augmentation 來增加 vertical bone level,以利於植牙並增加其初期穩定度〔註 10〕,sinus augmentation 也被證明具 safe procedure 及 predictable outcomes〔註 111213〕。

很多研究報告支持 augmented sinus floor 的 bone resorption 相對於 non-augmented sinus floor 顯得較少〔註 1415161718〕,但由於觀察時間相對較短,因此這個結論被認為沒有顯著差別。但很多學者都認為 sinus floor augmentation 對於改善 implant bed 是很成功的〔註 1920〕,特別對於 atrophic jaw bone in the posterior maxilla。至於 augmented materials 不管是 autogenous bone、HA/autogenous bone mix、 HA/DFDB mix 或單獨使用 HA,implant survival rates 均相近〔註 21〕。

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研究顯示由於 posterior maxillary region 的 bone quality 較差,One stage implant 在 non-augmentation population(crestal bone height 夠,直接植牙的案例)的植牙失敗率較高〔註 22232425262728〕,在 augmentation population 的植牙失敗率則較低,這可能是經過 delayed augmentation。在植入 implant 之前,poorest bone volume were successfully rehabilitated; augmentation population 中 one stage implant 甚至與 two stage implant 的成功率差不多〔註 13〕。

不過最近十多年來,另一種理論 “graft-free(graftless)sinus augmentation” 也積極的發展,在 Schneiderian membrane 之下創造出 space,但都不放任何 graft materials〔註 29〕或只填滿 blood clot〔註 30313233〕或 absorbable gelatin sponge〔註 34〕,都有明顯的 new bone formation 及不錯的 stability。也有研究顯示只用 “space maintaining devices” 撐住 sinus space, 不放任何 graft materials 也有成功的 bone formation,目前的 “space maintaining devices” 有用 “titanium bone fixation device”〔註 35〕或 “hollow HA space maintaining devices”〔註 36〕。 “graft-free sinus augmentation” 一致的意見是 Schneiderian membrane 在自然下就有 “innate osteogenic potential”〔註 3738394041〕。

說明:附註說明請參考文章後之補充說明 Reference。

 

術式介紹與限制

Fig.1 Lateral & Crestal Sinus Surgery
Fig.1、Lateral & Crestal Sinus Surgery

1975 年 Dr. Tatum 最早介紹 “Crestal approach technique” 〔註 42〕; 1980年 Boyne and James 最早介紹 ”Lateral Window technique”〔註 43〕,這兩種術式(Fig.1)各有其 indication 及 contra-indication,並有其界定標準,也各有其支持者和愛用者,然而隨著植體設計、植牙技術和材料的演進,Sinus Lift 的術式和界定標準也與時俱變,以下將做 說明,但由於範圍太廣,本文將集中探討 sinus lift 的三大主題:

  1. Crest Approach 的 Bone Height(CBH)限制
  2. Crest Approach 的 Bone Width(CBW)限制
  3. 什麼情況需做 GBR?

Crest Approach 的 Bone Height(CBH)限制

Fig. 2 Crest Approach 做 Sinus Lift 的限制大都著重在 Crest Bone Height(CBH)
Fig.2、Crest Approach 做 Sinus Lift 的限制大都著重在 Crest Bone Height(CBH)

(一)

以前對使用 Crest Approach 術式做 Sinus Lift 的限制較嚴格,大都著重在 Crest Bone Height(CBH)問題上 (Fig.2),當 CBH 大於 7mm 時,可由 crest來 approach,當時主 要方法是用 Osteotome 及 sinus lift 後,可直接放入植體;當 CBH 介於 3-7mm 間時,則需開側窗(lateral window),並 同時放入植體;當 CBH 小於 3mm 時,開側窗時只補骨不放植體,於二階手術條件好時再放。而不管何種情形,都需要補骨,不管是自體骨或其他 filler。

Fig. 3 方鍾鼎醫師對此術式做修 正,將 CBH 下修到 6mm
Fig. 3 方鍾鼎醫師對此術式做修 正,將 CBH 下修到 6mm

(二)

大約四年前,方鍾鼎醫師個人術式對此做了些修正,他將 Crest Approach 下修到 6mm(Fig.3),當 CBH 大於 10mm 時,用傳統方式置入植體;當 CBH 介於 6-9mm 之 間時,可用 osteotome 手術方法,並同時置入植體;但當要 置入多根植體、遇到陡峭斜坡的 sinus floor 或植入位置恰 好遇到 septum 時,他個人傾向做 lateral window 並同時放入 植體,比較省時或簡單些。當 CBH 介於 3-5mm 間,則做 lateral window 並同時放入植體; 當 CBH 小於 3mm,開 lateral window 並做 GBR,等 4-6 個月後再植。

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Crest Approach的 Bone Width(CBW)限制

CBW 的界限,方醫師定在 9mm(Fig4),當 CBW 大於 9mm 時可用 crest approach,若小於 9mm 則用 open lateral window。Dr. Samuel Lee 的 CBW 的界限則定為 10mm。至於以上 Crest Bone Width(CBW)幾位大師限定為 9mm 或 10mm,我們的研究結果如(Fig.5),在 Crest Bone Height(CBH)不夠的條件下(6mm 左右或更小),必然考慮用短 而寬的植體,以盡量增加總表面積和 initial stability,因此植體可能會選擇直徑 6mm 或以上的植體。

Fig. 4 方鍾鼎醫師將 Crest Bone Width(CBW)的界限定在 9mm
Fig. 4 方鍾鼎醫師將 Crest Bone Width(CBW)的界限定在 9mm

這時 CBW 就變得很重要,由於植體兩側(buccal 和 palatal)的 bone width 最好有 2mm,至少也需大於 1.5mm 會比較理想。因此 CBW 最好大於 9mm 或 10mm,甚或再寬一些更好。但由於植體設計的進步,這些限制將更寬鬆;由於有些品牌植體在 Neck 區做內縮(Inset),如(Fig.6,7)的 AnyRidge 植體,直徑 6-8mm 的植體 neck 只有 4.5mm 左右;直徑 4-5.5mm 的植體,neck區域直徑只有 3.3mm 左右。因此 CBW 將降 低,分別為 7.5-8.5mm 及 6.5-7.5mm,條件放寬許多。

Fig. 5-7 不同 CBW 條件下的植體尺寸選擇考量
Fig. 5-7 不同 CBW 條件下的植體尺寸選擇考量

(一)

Dr. Samuel Lee 在 2009 年提出他的建議 (Fig.8),區分成四類:

  1. Class I:CBW>10mm 且 CBH>7mm 或 CBW>12mm 且 CBH>6mm 時,直接放入短而寬的植體,不必進行 sinus lift
  2. Class II:CBW>12mm 且 CBH>1mm 時,可採用 Crest Approach,他為此 CBH 超薄的 case 設計了一套專用術式和器械組
  3. Class III:CBW<10mm 且 CBH>6mm 時,採用 “OsteotomeTechnique”
  4. Class IV:CBW<10mm 且 6mm>CBH>1mm 時,則建議用 Lateral Window technique

(二)

歐亦焜醫師在 2010 年提出對 Dr. Samuel Lee 的界定標準提出修正 (Fig.9),他設計出短而寬的 “Ti-Star” 植體,在上顎後牙 sinus 區域特別好用,也更安全;而他個人也將 PRF 的使用和功能發揮到極至。因此 Dr. Samuel Lee 所定義的 Class II、Class III 及 Class IV 均可由 PRF 的幫助,全部可用 Crest Window Technique 用 osteotome 來完成。

Fig. 8-9 Dr. Samuel Lee 2009 年提出的 CBW 分類
Fig. 8-9 Dr. Samuel Lee 2009 年提出的 CBW 分類

什麼情況需做 GBR?

植體成功的最重要條件是兩個月內的 “Stability”,植體要在安定的條件下,“osseointegration” 才會完整和完成,Dr. Brunski JB 1992 年在 Clinical Materials(vol 10, P153-201)提出,當植體處在受力且其位移超過 100μm 時, osseointegration 較難完整,會有較多的可能形成 fibrous-integration,使植體 failure。

因此 sinus lift 的 case,當 CBH 夠且 bone density 好,而植體伸入 sinus 的部份不多,且 stability 夠時,做不做 GBR 都無所謂(請參考本文案例 1)。當 CBH 不足且 bone density 亦低,植體大量置入 sinus 內且 stability 不是很好時,這時就需要做 GBR,其目的是要 cover 住其下的植體,使得來自 sinus 的氣壓傳到 bone filler 再傳到 sinus floor,由 sinus floor 的內壁承受氣壓,不致施壓在植體上。

特別是 sinus 內壓力大的人,如習慣用 sinus 共鳴唱法的歌者或京劇演員,長期身處氣壓高的高空空服員或常搭飛 機旅行的人,做 GBR 會較安全。至於 bone filler 最好選擇吸收慢的,因吸收快的 filler,當植體深入 sinus 許多且做大量 GBR 的 case,植入一段時間後,植體可能外露,sinus 內的氣壓有可能影響 osseointegration。

前兩個月是長期成功與否的關鍵,至於用 PRF 來幫忙做 sinus lift,可保護 sinus membrane 不受直接撞擊破裂,大大提高成功率。不過由於 PRF 較快被吸收,因此歐醫師在用 PRF 頂上 sinus membrane 後,都會再做 GBR,原因亦在此。

案例研討

Case-1

患者左上第一和第二大臼齒缺牙甚久,尋求植牙治療,經 Pano X-ray 檢查(Fig.10),發現 24 及 25有嚴重牙周病, 將 Pano放大(Fig.11)後更發現 24 瘻管(Fistula)直通 Sinus 內,由於 Sinus 長期發炎使得內膜增生肥厚,因此建議 拔除 24 及 25。

Fig. 10-11 案例一
Fig. 10-11 案例一
Fig. 12-13 案例一
Fig. 12-13 案例一
Fig. 14-15 案例一
Fig. 14-15 案例一

患者於四週後回來複診,拍攝口內照片(Fig12,13)和 CT(Fig.14,15),26 位置的 CBH 為 5.27mm, CBW 為 8.05mm; 27 位置的 CBH 為 5.22mm,CBW 為 9.91mm。依 Dr. Samuel Lee 的分類均屬於 Class IV,應選用 Lateral Window來治療(該理論發表時 MegaGen 尚未研發出 AnyRidge),不過我們選擇 Crest Approach,並選用 AnyRidge 5.5×7.0(Fig.16),其最大寬度 5.5mm,其實際長度為 7.0-1.0=6.0mm,屬於螺紋極深的短植體,因此 可緊緊的咬住骨頭,且具 tapering 形狀,在由 crest 做 sinus lift 時很安全。

在 prepared 時發現骨頭極軟,屬於 D4 bone(Fig.17),依據我們的法則(Fig.18),D4 bone 的 final drill 會選用小 3-4 號的 drill,寬 5.5mm的植體小4號的 drill 為 2.9mm(Fig.19),植完 26 後再植 27(Fig.20):測 26 位置之 ISQ 值為 66;而 27 位置則僅有 57(Fig.22,23),為了安全考量,我們選用 Healing abutment,術後照 CT 和 Pano (Fig.20),兩個月後再測 ISQ 分別增加到 72 和 65,因此我們為患者裝上 provisional crowns,5 個月後再測又增為 81 和 75。

Fig. 16-17 案例一
Fig. 16-17 案例一
Fig. 18 案例一
Fig. 18 案例一
Fig. 19-20 案例一
Fig. 19-20 案例一
Fig. 21 案例一
Fig. 21 案例一
Fig. 22 案例一
Fig. 22 案例一
Fig. 23 案例一
Fig. 23 案例一

將 pano(Fig.23)上的植體區放大(Fig.24),將植體照片 superimpose 上去並描出 sinus walls(Fig.25),將 27 部位放大(Fig.26)發現植體深入 sinus 內腔平均有 1.6mm,扣除平面式的 neck 區 1mm,具螺紋實質有嵌入 bone 內的部位平均長度只有 3.4mm,bone density 又屬於 D4(Fig.27),且本案例並沒有做 GBR,因此沒有 bone filler 幫忙固定植體,因此 sinus 內的氣壓將直接影響植體!

但經驗告訴我們,5.5×7.0 的 AnyRidge 即使只有 3.4mm 卡住 bone,由於螺紋相當深,即使骨質鬆軟,螺紋的 “mechanic lock” 也會緊緊的咬住 bone,使得植體獲得很好的 stability,得以在安定的環境下進行骨整合。深螺紋使得 短植體也能擁有很大的表面積,在骨整合完成後,有足夠的 retention 來提供咬合,因此兩個月內 ISQ 數值由 57 增加到 65,五個月後更增加到 75,顯示骨整合相當成功!

Fig. 24 案例一
Fig. 24 案例一
Fig. 25-28 案例一
Fig. 25-28 案例一

本案例說明 Sinus Lift 三件事:

  1. 只要 Stability 足夠,沒做 GBR 骨整合也能成功
  2. 只要 Sinus Membrane Intact 植體不受感染,骨整合就會在 sinus 內自然發生
  3. 具有大表面積的短植體,未來對 “Low Sinus Wall” 和 “Low Ridge” 的 cases,將扮演很重要的角色(Fig.28)

Case-2

患者右上第一及第二大臼齒(16,17)兩個月前被拔除(Fig.29,30),患者求診要求植牙治療。

Fig. 29-30 案例二
Fig. 29-30 案例二
Fig. 31 案例二
Fig. 31 案例二
Fig. 32-34 案例二
Fig. 32-34 案例二

Pano 影像經放大並描出(Fig.31,32,33)顯示 CBH 橿小,16 位置的 CT 經描圖並測量後(Fig.34,35,36),CBH 只有 2.96mm,CBW 也只有 6.5mm,17 位置的 CT 經描出並測量 (Fig.37,38,39,40),CBH 的值為 2.35mm,而 CBW 則為 9.27mm,我們先用 Trephine Bur(Fig.41),再用 Osteotome 做 sinus lift,GBR 後放入植體(Fig.42,43),16 植入 AnyRidge 4.5×8.5mm,17 植入 5.0×8.5mm(Fig.43),植完後測 ISQ,16 值為 68,17 值為 66,由於兩者的 CBH 均小於 3mm,因此螺紋必須放在骨頭裡,平面式的 Neck(Fig.44 綠色箭頭處)則使之外露(Fig.45 綠色箭頭處),植完鎖上 cover screw(Fig.46),flap suture 起來(Fig,47)。

Fig. 35-37 案例二
Fig. 35-37 案例二
Fig. 38-40 案例二
Fig. 38-40 案例二
Fig. 41 案例二
Fig. 41 案例二
Fig. 42-43 案例二
Fig. 42-43 案例二
Fig. 44 案例二
Fig. 44 案例二
Fig. 45 案例二
Fig. 45 案例二
Fig. 46-47 案例二
Fig. 46-47 案例二
Fig. 48-49 案例二
Fig. 48-49 案例二

術後照 CT(Fig.48),看得到 GBR做得很完整,這案例 26和 27 是新拔牙區,crest bone 的 radiopaque 不明顯,CBH 低,植體大部份伸入 sinus 內,stability在前幾個月可能不夠,因此我 們認為必須做 GBR,以避免氣壓干擾骨整合,五個月後測 ISQ,16 及 17 值均為 78(Fig.49),接上 fuse abutment,照 CT 並與五個月前影像進行比較(Fig.50,51,52),由 Pano 及 Periapical 之 X-ray 來看(Fig.53,54),可以發現骨整合相當成功!(Fig.55,56 是完成後的口內相片)

Fig. 50-52 案例二
Fig. 50-52 案例二
Fig. 53-54 案例二
Fig. 53-54 案例二
Fig. 55-56 案例二
Fig. 55-56 案例二

由這兩個案例和過往經驗,我們給 Sinus Lift 定下新的 Criteria:

  1. Crest Approach 將無 Crest Bone Height 的限制
  2. Crest Bone Width 在 CBH 小於 6mm 下可降低到 6.5mm
  3. 植完兩個月內的預估 Stability 決定 GBR 的必要性

醫師簡歷

林伯璣醫師

  1. 名人牙醫診所負責人
  2. 清華大學工學士
  3. 台灣大學牙醫學士
  4. 前羅東博愛醫院牙科主任
  5. 台大牙科兼任主治醫師
  6. 美國 USC 植牙專科訓練
  7. 美國 UCLA 植牙專科訓練

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※ 本文原刊載於《植牙大探索》第 8 期冬季號,2015 年 2 月出刊

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